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Welches Gesundheitssystem ist das beste der Welt?

Das deutsche Gesundheitssystem mit gesetzlicher und privater Krankenversicherung steht – vor allem rund um Wahlen – immer wieder in der Kritik. Aber ist es wirklich so schlecht, wie manche Politiker sagen? In einem großen Report nehmen die e-GoNews die Versicherungssysteme in Europa und den USA unter die Lupe.

Lesedauer: 20 Minuten

Experten sind sich sicher: Nach Bundestagswahl und Regierungsbildung wird auch die Diskussion um das deutsche Gesundheitssystem und die Einführung einer Bürgerversicherung wieder lauter – je nach dem, welche Koalition am Ende zustande kommt. Tatsächlich steht das duale System aus gesetzlicher und privater Krankenversicherung in Deutschland immer wieder in der Kritik. Aber ist es wirklich so schlecht oder ungerecht, wie einige Politiker immer wieder betonen?

Die e-GoNews haben einen Blick auf einige Gesundheitssysteme unserer Nachbarn in Europa und in den USA geworfen und sie genau unter die Lupe genommen. Was hat beispielsweise die Einführung einer Bürgerversicherung 2006 in den Niederlanden gebracht? Oder ist die Einrichtung eines Staatsfonds, wie es ihn etwa in Schweden gibt, die Lösung? Hier stehen die Antworten.

Die Niederländer fahren zum Arzt am liebsten nach Deutschland

Lesedauer: 10 Minuten
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Teil 1: Niederlane – Auf einen Arztbesuch ins Nachbarland

Das deutsche Krankenversicherungssystem gilt weltweit als mustergültig. Das Nebeneinander von gesetzlicher und privater Krankenversicherung hat sich in jahrzehntelanger Tradition bewährt. Entsprechend nachhaltig ist auch das Gesundheitssystem aufgebaut. Keine Patientin und kein Patient – egal ob privat oder gesetzlich versichert – muss auf medizinische Behandlung verzichten. Und es ist ein offenes Geheimnis, dass beispielsweise viele Niederländerinnen und Niederländer zur ärztlichen Versorgung vor allem im Krankenhaus über die Grenze nach Deutschland kommen. Doch nicht nur deshalb lohnt ein Blick auf das Gesundheitssystem im Nachbarland.

Vor 15 Jahren haben die Niederlande ein neues Krankenversicherungssystem eingeführt. Die klassische Zweiteilung in GKV und PKV ist damit weggefallen. Seit dem 1. Januar 2006 gibt es in dem Nachbarland der Deutschen eine allgemeine Versicherungspflicht. Sie deckt die wesentlichen Grundbausteine der ärztlichen und stationären Versorgung und der Hilfs- und Heilmittelversorgung ab. Der genaue Umfang und Inhalt des Versicherungsschutzes ist staatlich reguliert. Dabei werden – ähnlich der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung – enge Maßstäbe angelegt.

Jeder Bürger darf sich seinen Krankenversicherer aussuchen

Es wird dabei nur das bezahlt, was der Staat für medizinisch unabdingbar erforderlich hält. Wobei – ebenfalls ähnlich der deutschen GKV – eher Schmalhans Küchenmeister ist. Das bedeutet: Was nicht unbedingt erforderlich ist, wird auch nicht bezahlt. An Unzufriedenheit seitens der Bürger mangelt es nicht. Häufiger Gegenstand der Klagen sind etwa extrem lange Wartezeiten auf operative Eingriffe, sofern die gesundheitliche Situation nicht ein sofortiges Handeln erfordert.

Jede Bürgerin und jeder Bürger darf frei entscheiden, zu welchem Krankenversicherer er möchte. Es besteht für die Unternehmen ein Kontrahierungszwang wie bei der deutschen GKV. Das Alter oder der individuelle Gesundheitszustand des Versicherten spielt bei der Aufnahme keinerlei Rolle. Eine risikogerechte Beitragskalkulation wie in der PKV hierzulande gibt es nicht. Allein im Rahmen von Kollektivverträgen dürfen die Krankenversicherer in den Niederlanden Beitragsermäßigungen gewähren.

Zahlen, Daten, Fakten

Die Niederlande liegen im Nordwesten Europas und sind bekannt für ihre flache Landschaft, die von Kanälen, Tulpenfeldern, Windmühlen und Radwegen durchzogen ist. Das Land hat knapp 17,5 Millionen Einwohnerinnen und Einwohner auf einer Fläche von insgesamt rund 41.500 Quadratkilometern. Die Hauptstadt ist Amsterdam, der Regierungssitz Den Haag und das Staatsoberhaupt König Wilhelm-Alexander. Die Niederländer zahlen in Euro, die Amtssprache ist Niederländisch.

In der Wahl der Beitragshöhe in den jeweiligen Tarifen ist jeder niederländische Versicherer frei und nicht an staatliche Weisungen gebunden. Bezahlt werden muss immer ein Pauschalbetrag. Von diesem müssen die Bürgerinnen und Bürger die Hälfte übernehmen. Kinder sind allerdings kostenlos versichert. Es spielt bei der Beitragsbemessung keine Rolle, wie hoch das jeweilige Monatseinkommen ist. Dies stellt einen gravierenden Unterschied zur deutschen gesetzlichen Krankenversicherung dar. Die verbleibende Hälfte der Beiträge dort übernehmen die Arbeitgeber.

Die Höhe der Gesundheitsprämie ist für alle gleich – niedrig

Gibt es in Deutschland einen Gesundheitsfonds, so ist dies in den Niederlanden ähnlich geregelt. Hier ist es ebenfalls ein zentraler Fonds, aus dem die vorhandenen Gelder an die Versicherer verteilt werden. Und zwar im Rahmen eines Risikostrukturausgleichs – also mehr für diejenigen mit einem besonders großen Bestand an älteren und damit auch kränkeren Menschen und weniger an diejenigen Versicherer, die besonders gerne von jüngeren Kunden frequentiert werden. Immerhin zahlen die Niederländerinnen und Niederländer selbst deutlich weniger Beiträge als die Bundesbürger. Jährlich beläuft sich ihr Anteil – die so genannte Gesundheitsprämie – auf 1.050 Euro. Wobei Besserverdienende genauso viel entrichten müssen wie sozial Schwächere. Können Letztere die erforderlichen Mittel jedoch nicht aufbringen, steht ihnen – anders als in Deutschland – der Staat zur Seite. Dann gibt es einen monatlichen Zuschuss. Neben der Pflichtkrankenversicherung gibt es auch noch die gesetzlich vorgeschriebene Pflicht zum Abschluss einer Versicherung für Langzeitpflege und -betreuung.

Trotz Bürgerversicherungsreform: Die PKV gibt es immer noch

Immerhin: Dass für derart niedrige Beiträge zum Gesundheitssystem auch nur eher dürftige Leistungen erwartet werden können, dürfte außer Frage stehen. Wie die Versicherer ihre Leistungen gestalten, bleibt ihnen zumindest in einer Hinsicht selbst überlassen. Das kann eine Kostenerstattung sein, möglich sind aber auch Sachleistungen. Etliche Versicherer bieten auch Kombinationen aus beiden Varianten an. Wem das alles viel zu wenig ist, der kann auch in den Niederlanden eine private Krankenzusatzversicherung abschließen. Deshalb hat die Reform von 2006 auch nicht zu einer Abschaffung der dortigen PKV geführt. Ganz im Gegenteil ist der Markt auch für neue Anbieter offen, die etwa auch hinsichtlich der Gestaltung von Selbstbeteiligungen frei kalkulieren und wirtschaften können.

Ein Gesundheits-Paradies ist Schweden eher nicht

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Teil 2: Schweden – (K)ein Land der Träume

Für viele Deutsche ist Schweden das Land ihrer Träume. Vor allem die soziale Gerechtigkeit und die Bürgernähe des „Wohlfahrtsstaates“ werden gelobt. Und immer wieder das Gesundheitssystem. Wie aber steht es darum wirklich?

Der Vergleich zwischen dem skandinavischen Land und Deutschland ist ein Vergleich zwischen David und Goliath – zumindest was die Bevölkerungszahlen angeht. Deutschland hat mehr als 83 Millionen Einwohnerinnen und Einwohner, Schweden nur zehn Millionen. Während die „natürliche“ Bevölkerungsbewegung (Anzahl der Geburten und Sterbefälle in Schweden) in den vergangenen Jahren zu einem Bevölkerungsrückgang geführt hätte, verursachen Einwanderungen jedes Jahr einen Bevölkerungszuwachs.

Der Staat spielt die entscheidende Rolle

Das Wichtigste zum Verständnis des schwedischen Gesundheitssystems ist ein Blick auf die politischen Zuständigkeiten. Für die Wahrnehmung und Umsetzung der staatlichen Aufgaben auf regionaler Ebene ist Schweden in 21 Provinzen (län) eingeteilt. Eine Provinz umfasst meist das gleiche Gebiet wie die so genannten Landtage (landsting). Diese wiederum sind – neben weiteren Bereichen – insbesondere für das Gesundheitswesen verantwortlich. Die Einrichtungen des Gesundheitssystems befinden sich demzufolge größtenteils in öffentlicher Hand und werden aus Steuermitteln finanziert. Der Staat spielt also in Schweden auch beim Thema Gesundheit die entscheidende Rolle.

Die Landtage legen für ihre Bürgerinnen und Bürger Gebühren und Steuern fest und finanzieren daraus etwa drei Viertel der Gesundheitsausgaben. Insgesamt fließen etwa 90 Prozent des Haushaltes der Landtage ins Gesundheitssystem. Weil dies über die Einkommenssteuer geschieht, werden die Menschen analog zu ihren Einnahmen belastet. Darüber hinaus trägt jede Patientin und jeder Patient zusätzlich knapp ein Fünftel der Kosten selbst zur Finanzierung seiner Gesundheit bei. Dies wird über diverse Gebühren, Zuzahlungen und eine direkte Eigenbeteiligung an der Finanzierung abgerechnet. Einen weiteren, kleinen Teil der Gesundheitsausgaben trägt der Verkauf von Leistungen an andere Landtage bei. Reicht das Geld nicht aus, um auf diese Weise die Kosten für die Gesundheit aller Schweden zu stemmen, springt der Staat ein.

Zahlen, Daten, Fakten

Schweden ist ein skandinavisches Land mit Tausenden der Küste vorgelagerten Inseln und Seen im Landesinnern sowie großen Nadelwäldern und Gletscherbergen. Insgesamt ist das Land im Norden Europas fast 447.500 Quadratkilometer groß und beheimatet mehr als zehn Millionen Menschen. Die Hauptstadt Stockholm liegt an der Küste und wurde auf insgesamt 14 Inseln errichtet. In Schweden leben gerade einmal 23 Menschen pro Quadratkilometer. Die Amtssprache ist Schwedisch, gezahlt wird mit schwedischen Kronen.

Egal wieviel sie verdienen – alle Schweden haben ein Recht auf medizinische Versorgung. Diejenigen mit dem dringlichsten Bedarf stehen dabei an erster Stelle. Seit 1997 gibt es in Schweden eine Prioritätenliste. An erster Stelle stehen lebensrettende Maßnahmen, die Palliativmedizin sowie die Behandlung chronisch Kranker und Behinderter. Danach kommen Prävention und Rehabilitation, schließlich alle nicht akuten und nicht chronischen Erkrankungen. Am längsten warten müssen Bürgerinnen und Bürger mit nicht krankheits- oder unfallbedingten Anlässen. Bei der Wahl der medizinischen Dienstleistungen kommt es auf ein ausgewogenes Verhältnis zwischen Kosten und Nutzen an.

Ein halbes Jahr warten auf die Krebs-OP

Fakt ist, dass viele Schwedinnen und Schweden über lange Wartezeiten klagen. Selbst bei schweren Erkrankungen wie etwa Prostatakrebs mit Metastasen kann das Warten auf eine OP mitunter ein halbes Jahr dauern. Auch die Anzahl der niedergelassenen Ärztinnen und Ärzte liegt weit unter der in Deutschland. Zudem rechnen die Mediziner oft nur privat ab, weswegen sich immer mehr Menschen zusätzlich auch privat versichern. Dies hat dazu geführt, dass es bei den Versicherern eine starke Zunahme an privaten Tarifen gibt, die sich allerdings meist im Bereich der Zusatzpolicen abspielen. Man wird damit bei den Ärztinnen und Ärzten zwar nicht besser behandelt, kann aber möglicherweise lange Wartezeiten umgehen.

Grundsätzlich sollen Schwedinnen und Schweden aber im Krankheitsfall eher nicht zu einer Privatärztin oder einem Privatarzt gehen, sondern in ein so genanntes Primärversorgungszentrum mit Ärztinnen und Ärzten für alle Fachrichtungen. Das Problem ist, dass man dort auch nicht sofort behandelt wird. Denn anders als in Deutschland müssen sich Patientinnen und Patienten in Schweden zunächst an eine so genannte Distriktpflegekraft wenden, die für die Erstversorgung zuständig ist.

Wie ein Gesundheits-Paradies wirkt das schwedische System also eher nicht.

Die älteste staatliche Gesundheits-Versorgung der Welt

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Teil 3: Großbritannien: Das Bürokratie-Monster

Ob klassische Tea-Time, extravagante Hüte beim Pferderennen in Ascot oder die Schlagzeilen der Royals: Die Britinnen und Briten sind stolz auf ihre Traditionen und Eigenarten. Linksverkehr? Funktioniert doch bestens. Das metrische System? Nur interessant für Ingenieurinnen und Ingenieure. Erst später mitmachen – und dann als erste wieder raus aus der EU? Dank Volksabstimmung und Brexit kein Problem.

Und auch an ihrem Gesundheitssystem hat die britische Bevölkerung einen Narren gefressen. Schließlich handelt es sich beim 1948 gegründeten National Health Service (NHS) um die älteste staatliche Gesundheitsversorgung der Welt.

Dahinter steckte nach Ende des Zweiten Weltkrieges folgende Idee: Ein staatliches Gesundheitssystem sollte eine bessere Volksversorgung gewährleisten und dadurch geringere Kosten verursachen. Finanziert wird der NHS aus Steuergeldern – und nicht wie in vielen Ländern über die Sozialversicherung. Er bietet jeder in Großbritannien wohnhaften Person medizinische Versorgung im primären und sekundären Bereich, also beim Hausarzt oder der Hausärztin und im Krankenhaus.

Ausufernde Bürokratie

Die Inanspruchnahme des NHS ist größtenteils kostenlos. Lediglich bei einigen wenigen Leistungen müssen Patientinnen und Patienten einen Eigenanteil leisten. So sind beispielsweise Zuzahlungen für Rezepte, Brillen oder Zahnersatz die Regel. Sogar Reisende aus der EU haben im Notfall ebenfalls Anspruch auf gebührenfreie medizinische Versorgung. Sofern sie sich nur vorübergehend im Vereinigten Königreich aufhalten, können sie dort Leistungen in Anspruch nehmen. Dies kann nach weiterhin auf Basis der Europäischen Krankenversicherungskarte (EHIC) oder der Provisorischen Ersatzbescheinigung (PEB) erfolgen.

Das spricht für, das spricht gegen das Gesundheitssystem

Pro:
– Die Versorgung durch das staatliche System NHS ist bei Inanspruchnahme grundsätzlich kostenlos
– EU-Ausländer werden auch nach dem Brexit kostenlos versorgt – zum Beispiel bei Unfällen im Urlaub

Contra:
– Nicht zuletzt der aufgeblähte bürokratische Überbau sorgt für chronischen Geldmangel des NHS
– Keine „doppelte Facharztschiene“: Wer zum Spezialisten will, muss ins Krankenhaus
– Längste Wartezeiten in ganz Europa – vor allem für nicht lebensnotwendige Operationen. Folge: OP-Tourismus.

Klingt alles zu schön, um wahr zu sein? Warum hat der NHS dann gerade im deutschsprachigen Raum einen eher schlechten Ruf? Wie so oft steckt der Teufel im Detail – und davon haben sich im Laufe von mehr als sieben Jahrzehnten einige angehäuft. Die Folge: Der NHS ist ein bürokratisches Monster, aufgeteilt in vier eigenständige Organisationen für England, Schottland, Wales und Nordirland. Die sind straff von oben nach unten geregelt und den vier jeweiligen Gesundheitsministerien unterstellt – geführt von einem eigenen Beamtenapparat, der NHS-Exekutive (NHSE).

Die NHSE wiederum hat in England acht „Regional Offices“. 151 regionale „Primary Care Trusts“ verwalten 80 Prozent des Budgets aller öffentlicher Krankenhäuser und Arztpraxen. Mit über einer Million Beschäftigten ist der NHS der größte zivile Arbeitgeber in Europa. Schätzungen zufolge sind über 90 Prozent der britischen Ärztinnen und Ärzte beim NHS beschäftigt. Dennoch sind sie keine Staatsangestellten: Die British Medical Association, der als Gewerkschaft anerkannte britische Ärzteverband, handelt die Arzthonorare mit Vertretern des Gesundheitsministeriums aus.

Niedergelassene Fachärzte? Fehlanzeige.

Die Zuständigkeiten von Kliniken und niedergelassenen Ärztinnen und Ärzte sind in Großbritannien klar abgesteckt. Die ambulante Versorgung übernehmen vornehmlich Allgemeinärzte, Zahnärzte und Augenärzte. 95 Prozent aller Erstkontakte von Patientinnen und Patienten mit dem Gesundheitswesen finden über Allgemeinärzte statt, die überwiegend in Gemeinschaftspraxen arbeiten.

Die ambulante Versorgung der zu Behandelnden übernehmen neben den praktischen Ärztinnen und Ärzten auch Krankenpflegerinnen und Krankenpfleger im sozialen Dienst, Hebammen sowie Gemeindeschwestern des jeweiligen Distriktes, wobei die Hausärztinnen und Hausärzte der Dreh- und Angelpunkt des NHS sind. Patientinnen und Patienten müssen sich bei ihrem lokalen Hausarzt, der für sie bei Krankheit die erste Anlaufstelle ist, in ein Register eintragen. Allerdings können Versicherte ihren Arzt nicht frei wählen. Die Postleitzahl bestimmt, zu welchem Hausarzt sie zu gehen haben. Dieser überweist sie bei schwerwiegenden Krankheiten in ein Krankenhaus. Patientinnen und Patienten haben somit keinen direkten Facharztzugang, sondern der praktische Arzt fungiert als „Gatekeeper“.

Zahlen, Daten, Fakten

Das Vereinigte Königreich ist ein Inselstaat in Nordwesteuropa, der England, Schottland, Wales und Nordirland umfasst. Mit mehr 67 Millionen Einwohnerinnen und Einwohnern zählt es zu den bevölkerungsreichsten Ländern Europas. Es ist Gründungsmitglied der NATO sowie der Vereinten Nationen, Teil des UN-Sicherheitsrates und einer der G7-Staaten – aber aufgrund eines Referendums am 31. Januar 2020 aus Europäischen Union ausgetreten. Bezahlt wird in Britischen Pfund, Staatsoberhaupt ist die Queen.

Eine freie Arztwahl ist nur im Rahmen einer privaten Zusatzversicherung möglich. Ungewöhnlich sind aus deutscher Sicht auch der landesweite Telefondienst und auch die NHS Walk-In-Centers zur Versorgung kleinerer Verletzungen oder so genannter Bagatell-Erkrankungen. Diese werden von speziell ausgebildeten Pflegekräften geführt und sollen die hausärztlichen Praxen entlasten.

Die chronisch unterfinanzierten Krankenhäuser sind also sowohl für die stationäre als auch für die ambulante fachärztliche Versorgung zuständig. 95 Prozent der Betten stehen in Krankenhäusern des NHS, der Rest wird privat betrieben. Die Folge sind monatelange Wartezeiten für Behandlungen im Krankenhaus.

Durch rückläufige Krankenhauskapazitäten hält das Vereinigte Königreich den traurigen Rekord der längsten Wartelisten in Westeuropa. Sie treffen vor allem Personen, bei denen nicht lebensnotwendige Operationen wie etwa Hüftgelenkoperationen durchgeführt werden müssten. Nicht zuletzt aufgrund dieser Engpässe und wegen der Enttäuschung vieler Briten kommt es seit Jahren vermehrt zu einer Art OP-Tourismus, bei dem sich Patienten mit akuten Gesundheitsproblemen und starken Schmerzen im europäischen Ausland behandeln lassen.

Änderungen immer wieder Wahlkampfthema

Bei all diesen Problemen wundert es nicht, dass die Parteien den NHS alle Jahre wieder als Wahlkampfthema entdecken, an effektiven Reformen aber ebenfalls regelmäßig scheitern. Seit 1990 wurde der NHS zwar einigen grundlegenden Veränderungen unterzogen. Bereits unter Margaret Thatcher wurden Angebots- und Nachfragestrukturen im NHS eingeführt, die Effizienzgewinne erbringen sollten, ohne neue Kosten zu verursachen. Funktioniert hat das aber nicht.

Nach der Regierungsübernahme durch Tony Blair fanden deshalb umfassende organisatorische Veränderungen statt. Die Intention der Labour Party war es, die Konkurrenzsituation durch partnerschaftliche Zusammenarbeit zwischen den Beteiligten zu ersetzen. Unter Premierminister David Cameron betrieben die wiederum Tories nach eigenen Worten die „radikalste NHS-Reform seit Jahrzehnten.

Die geplanten Änderungen sahen eine stärkere Konkurrenz von Staats- und Privatmedizin und damit einhergehende Kostenvorteile vor – mal wieder. Was sich tatsächlich änderte? Wie immer: fast nichts. Und auch die aktuelle Regierung unter Boris Johnson hat mal wieder gute Ideen für Verbesserungen im Köcher. So wird derzeit überlegt, das Leitungswasser landesweit mit Fluorid zu versetzen – und so mittelfristig die Kosten von Zahnbehandlungen zu senken. Cheers!

Taugt die Schweizer Kopfpauschale als Vorbild für Deutschland?

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Teil 4: Schweiz – taugt die Kopfpauschale als Vorbild für Deutschland?

Wer die Schweiz und ihre Bewohnerinnen und Bewohner verstehen will, darf nicht nur an Berge und Täler, Uhren und Banken oder kulinarische Höhepunkte wie Raclette und Käsefondue denken. Viel wichtiger noch ist die fast schon sprichwörtliche Freiheitsliebe der Eidgenossinnen und Eidgenossen. Spätestens seit dem Rütlischwur war Schluss mit der Gängelei von oben – und bis heute verwahren sich die Bewohnerinnen und Bewohner der Willensnation Schweiz gegen jede weiterreichende Einmischung des Bundes in private Angelegenheiten.

Umso gewaltiger muss man sich die Krankenversicherungsreform und das In-Kraft-Treten des Krankenversicherungsgesetzes (KVG) im Jahr 1996 vorstellen. Vor allem, wenn man berücksichtigt, dass es bis zu diesem Zeitpunkt kein nennenswertes Krankenversicherungsgesetz gab. Das freiwillige System der privaten Krankenversicherung wurde umgestellt auf ein System mit obligatorischer Grundversicherung (OKP) und freiwilliger Zusatzversicherung, wobei der verpflichtende Part bis heute deutschen Politikerinnen und Politiker gerne als Vorlage eines Kopfpauschalen-Systems gilt. Aber taugt das Modell der Schweizer, die sich neben Ländern wie Norwegen und den USA eines der teuersten Gesundheitssysteme überhaupt leisten, wirklich als Vorbild für die Bundesrepublik?

Eine Basisversorgung auf hohem Niveau – qualitativ wie preislich

Die Qualität ist erst einmal über jeden Zweifel erhaben: 2018 landete die Schweiz bei der jährlichen Untersuchung des Health Consumer Powerhouse auf Platz 1. Untersucht wurden dabei Kriterien wie Patientenrechte, Zugang zu Pflege, Therapieergebnisse, Prävention, Medikamente sowie das Leistungsspektrum.

Beim Aspekt Übersichtlichkeit sieht es schon wieder anders aus: Die Kompetenzen im schweizerischen Gesundheitswesen sind weitgehend „Ländersache“ – oder besser: Sie obliegt den 26 Kantonen. Krankenhäusliche Versorgung, Spitzenmedizin sowie die Zulassung zur Berufsausübung und Gesundheitsförderung werden also dezentral organisiert. Der Bund seinerseits ist zuständig für die obligatorische Krankenversicherung, für die Bekämpfung übertragbarer Krankheiten und für die Fortpflanzungs- und Transplantationsmedizin.

Zahlen, Daten, Fakten

Die Schweiz ist ein gebirgiges Land in Zentraleuropa mit zahlreichen Seen, Dörfern und hohen Alpengipfeln. Es leben dort 8,6 Millionen Menschen auf rund 41.000 Quadratkilometern; die Schweiz gehört damit zu den dichter besiedelten Staaten Europas. Auf dem Index der menschlichen Entwicklung belegte die Schweiz 2019 zusammen mit Irland den zweiten Platz und zählt damit zu den sehr hoch entwickelten Ländern. Außerdem gehört sie zu den 20 größten Volkswirtschaften der Erde. Bezahlt wird in Schweizer Franken, Mitglied der EU ist die Schweiz nicht.

In der OKP besteht eine allgemeine Versicherungspflicht für alle in der Schweiz wohnhaften Personen und ein einheitlicher Leistungskatalog. Die Grundsicherung deckt neben der ambulanten und stationären medizinischen Versorgung auch Präventionsmaßnahmen, Medikamente, Leistungen bei Schwangerschaft sowie ärztlich verordnete Behandlungen etwa bei Masseurinnen und Masseuren oder Physiotherapeutinnen und Physiotherapeuten ab. Die Versicherten haben die freie Wahl unter rund 60 privaten Krankenkassen und entrichten eine vom individuellen Risiko und Einkommen unabhängige, je Krankenkasse, Altersklasse, gewähltem Modell und Region einheitliche Kopfprämie.

Und die kann es durchaus in sich haben: So hatte im Jahr 2010 jede krankenversicherte Person über 26 Jahre eine durchschnittliche Monatsprämie in Höhe von 352 Franken zu bezahlen. 2016 lag der schweizweite Durchschnitt bereits bei 428 Franken. Eine 2017 umgesetzte Gesetzesänderung entlastete zwar jüngere Versicherte und Familien, doch im Ergebnis steigen die Prämien weiter – nur eben etwas langsamer. So lag die Standardprämie gemäß alter Berechnungsbasis für 2019 bei 478 Franken.

Was viele Kritikerinnen und Kitiker eines Kopfpauschalen-Modells auch für Deutschland befürchten, ist in der Schweiz also bereits eingetreten: Die Kopfpauschale steigt in der Schweiz durchschnittlich um 3,5 Prozent pro Jahr, immer mehr Menschen sind deshalb von Prämienverbilligungen abhängig.

Zusatzpolicen für alle, die den Zahnarzt nicht aus eigener Tasche zahlen möchten

Dabei geht ein Teil der Behandlungskosten stets zulasten der Versicherten. Die Kostenbeteiligung setzt sich zusammen aus der Franchise genannten Selbstbeteiligung in unterschiedlicher Höhe, mindestens aber 300 Franken pro Jahr. Die ersten Behandlungskosten zahlt der Versicherte also immer selber. Hinzu kommt der Selbstbehalt in Höhe von zehn Prozent des verbleibenden Rechnungsbetrags bis zu einer zuvor festgelegten Grenze. In der Grundsicherung bestehen zwar individuelle Wahlmöglichkeiten, die einen individuellen Prämienrabatt auslösen können. Wer zum Beispiel auf die freie Arztwahl verzichtet, um sich in ein Hausarztsystem einzuschreiben, zahlt bis zu 20 Prozent weniger Prämie.

Freiwillige Zusatzversicherungen

Zahnärztliche Leistungen sind durch die OKP aber ebenso wenig abgedeckt wie die Zahlung von Krankengeld. Auch kieferorthopädische Behandlungen von Kindern müssten die Schweizer aus der eigenen Tasche bezahlen. Wer hier abgesichert sein will, kann dies auf freiwilliger Basis durch Zusatzversicherungen tun. Die Krankenversicherer haben hierzu ein vielfältiges Angebot entwickelt.

Bei den Zusatzversicherungen gelten die Bestimmungen des privaten Versicherungsrechts, die Krankenversicherer unterliegen keinem Kontrahierungszwang. Während die Kassen bei der Grundsicherung niemanden ablehnen dürfen, müssen sie im Rahmen der Zusatzversicherung also nicht jeden aufnehmen. Neben der Entscheidung, ob ein Versicherter angenommen wird oder nicht, können Versicherungsdauer und Kündigungsfristen frei vereinbart werden.

Unterm Strich lässt sich sagen, dass die freiwilligen Zusatzversicherungen eine erstklassige Versorgung ermöglichen, dafür aber auch entsprechende Prämien fällig werden. Beispielsweise verursachen aufwändigere Zahnbehandlungen in der Schweiz schnell hohe Kosten – was sich letztendlich in den Preisen der Zusatzpolicen niederschlägt. Gleichwohl sind die Eidgenossen mit ihrer Gesundheitsversorgung durchweg zu frieden. Schweizer wissen eben: Qualität hat ihren Preis.

Medicare, Medicaid, Obamacare und jetzt Trump – wie man sich in den USA absichern kann

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Teil 5: USA – wie man sich in den Staaten absichern kann

Das Wichtigste vorweg: Das amerikanische Gesundheitssystem ist nicht so schlecht wie sein Ruf. Ein Grund dafür, dass die landläufige Meinung über die Krankenversicherung in den USA derart kritisch ist, dürfte auch in den ungewöhnlich harten Bandagen liegen, mit denen spätestens seit der Ära Obama um das Thema gestritten wird. Unter Donald Trump eskalierte der Streit um den als Obamacare bekannten Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA) dann weiter.

Reformen wurden auf Eis gelegt, Änderungen zurückgenommen, dann durch die Gerichte in einzelnen Staaten wieder in Kraft gesetzt. Klar ist seitdem eigentlich nur noch, dass nichts mehr klar ist – und sich die Regelungen teils sogar von County zu County und nicht nur in einzelnen Bundesstaaten unterscheiden können. Insgesamt lässt sich sagen, dass alle Initiativen zur Abschaffung oder Reform des PPACA unter der Regierung Trump an der Uneinigkeit der Parteiflügel gescheitert sind.

Im Kern geht es bei dem Streit um die unterschiedlichen Auffassungen zum Thema Versicherungspflicht – und darum, wer überhaupt von den staatlichen Versicherungen Medicare und Medicaid profitieren kann. Doch der Reihe nach.

Das staatliche System

Grundsätzlich handelt es sich beim amerikanischen Gesundheitssystem um eine Mischung aus öffentlicher und privater Vorsorge. Wichtigste Einrichtungen der staatlichen Versicherungen sind Medicare für Seniorinnen und Senioren und Medicaid für Arme. Beide wurden 1965 geschaffen und sind seither unentwegt gewachsen. In die Medicare-Versicherung werden neben Seniorinnen und Senioren mit 66 Jahren auch Behinderte und unheilbar Kranke aufgenommen.

Daneben gibt es weitere öffentliche Versicherungssysteme des Bundes sowie der Bundesstaaten für Militärangehörige, Angestellte im öffentlichen Dienst sowie für Kinder und Jugendliche. „Medicaid“ hingegen ist ein Gesundheitsfürsorge-Programm für Personenkreise mit geringem Einkommen, Kinder, ältere Menschen und Menschen mit Behinderungen, das von den einzelnen Bundesstaaten organisiert und paritätisch zusammen mit der Bundesregierung finanziert wird.

Anwartschaftsversicherung bei längeren USA-Aufenthalten

Ob wegen Studium oder Entsendung als Expat: PKV-Versicherte, die für längere Zeit (meist liegt die Grenze bei einem Jahr) in die USA gehen, können ihren hiesigen Vertrag nicht fortführen bzw. sie sind über ihren bisherigen Vertrag nicht für die Zeit des Auslandsaufenthaltes versichert. Wer nach seiner Rückkehr auch wieder in seinen PKV-Tarif einsteigen möchte, sollte Folgendes beachten:

  • Eine Anwartschaftsversicherung (AnwV) bietet die Möglichkeit, in den alten Tarif zurückzukehren.

  • Die AnwV leistet keinen Krankenversicherungsschutz – weder hier noch im Ausland. Der Anwärter muss sich also im Ausland zusätzlich absichern.

  • Bei der großen Anwartschaft wird das Eintrittsalter „eingefroren“. Nach der Beendigung der Anwartschaft wird der Versicherungsschutz mit dem ursprünglichen Eintrittsalter und dadurch mit einem geringeren Beitrag fortgeführt.


Auch wenn ihre Namen ähnlich klingen, liegen Medicaid und Medicare also völlig unterschiedliche Konzepte zugrunde: Während Medicare Beiträge, Selbstbehalte und Vorleistungen wie eine klassische Krankenversicherung kennt, ist Medicaid eine sozialhilfeartige Leistung, die die Bedürftigkeit der Empfängerin oder des Empfängers voraussetzt. Beide Systeme ergänzen sich gegenseitig: So sind rund sieben Millionen Amerikanerinnen und Amerkikaner Mitglied in beiden Programmen. Sie erfüllen sowohl die Aufnahmekriterien für Medicaid als auch für Medicare.

Gruppenverträge über den Arbeitgeber

Der zweite Pfeiler sind die privaten Versicherungen und Versorgungspläne, von denen es eine kaum überschaubare Vielfalt gibt. Die meisten Amerikanerinnen und Amerikaner sind durch ihre Arbeitgeberinnen und Arbeitgeber versichert, die von 50 Prozent bis mitunter 100 Prozent der Versicherungsprämie übernehmen. Die große Mehrheit der Menschen bezahlt also einen Teil ihrer Arztrechnungen durch eine betriebliche Krankenversicherung. Fünf von sechs amerikanischen Arbeitnehmern oder Arbeitnehmerinnen sind inklusive ihrer Familien durch Gruppenkrankenversicherungen abgesichert, die entweder gemeinsam von Arbeitgebenden und Arbeitnehmenden oder vom Arbeitnehmenden allein getragen werden. Die privaten Arbeitgebenden versuchen, durch Gruppenverträge mit Versicherungen und Pharmazieunternehmen die Kosten zu reduzieren.

Eine weitere Art der Krankenversicherung für Angestellte ist die „Health Maintenance Organization" (HMO). Eine HMO umfasst ein Ärzteteam, das für eine im Voraus bezahlte Gebühr die gesamte Krankenversorgung einer Person übernimmt. HMOs legen großen Wert auf die medizinische Vorsorge, weil sie auch die Kosten für Dienstleistungen übernehmen müssen, die sie selbst nicht bieten können – zum Beispiel bei Krankenhausaufenthalten oder Operationen. HMOs werden immer beliebter und gelten als probates Mittel, die medizinischen Ausgaben gering zu halten. Einige Amerikanerinnen und Amerikaner stehen den HMOs jedoch kritisch gegenüber, weil sie das Recht der Patientinnen und Patienten auf freie Arztwahl einschränken.

Explodierende Kosten

Kein Land der Welt gibt so viel Geld für die Gesundheitsversorgung seiner Bevölkerung aus wie die Vereinigten Staaten – sowohl in absoluten Zahlen als auch relativ zur Einwohnerzahl. Laut Statista lagen die Gesundheitsausgaben in den USA 2018 bei rund 10.586 US-Dollar pro Kopf. Die Kosten beliefen sich auf ca. 3,6 Billionen US-Dollar (2012 waren es noch 2,6 Billionen Dollar). Das sind über 17 Prozent des BIPs und fast doppelt so hohe Ausgaben wie hierzulande, wo der Anteil am BIP immerhin ebenfalls stattliche 11 Prozent beträgt. Zum Vergleich: Der Durchschnitt der 35 OECD-Staaten liegt bei 8,8 Prozent der Wirtschaftsleistung.

Zahlen, Daten, Fakten

Die USA sind ein Land mit 50 Bundesstaaten in Nordamerika, wobei sich Alaska im Nordwesten des Kontinents und Hawaii im Pazifik befindet. Die wichtigsten Städte sind New York, ein globales Finanz- und Kulturzentrum, sowie die Hauptstadt Washington. Sowohl gemessen an der Fläche (9,5 Mio. Quadratkilometer) als auch an der Einwohnerzahl (331,5 Mio. Menschen) sind die Vereinigten Staaten das drittgrößte Land der Erde. Bezahlt wird in US-Dollar, gesprochen wird Englisch und das Staatsoberhaupt ist Präsident Joe Biden.

Seit 1980, als in Amerika noch etwa 226 Millionen Menschen gezählt worden waren, haben sich die Kosten im Gesundheitswesen mehr als verzehnfacht, während die Einwohnerzahl ‚nur‘ auf rund 330 Millionen gewachsen ist.

An dem Versuch, den Kostenzuwachs im Gesundheitswesen in den Griff zu bekommen und zugleich die Qualität der Gesundheitsversorgung zu sichern oder zu erhöhen, sind schon ganze Politikergenerationen gescheitert. Viele Amerikanerinnen und Amerikaner empfinden weitreichende Reformen wie Obamacare, die vor allem einkommensschwachen Bürgerninnen und Bürgern den Zugang zur medizinischer Versorgung ermöglichen sollen, letztlich als einen Verlust an Freiheit. Außerdem griff Obamacare aus Sicht der Kritikerinnen und Kritiker in einen bestehenden Versicherungsmarkt ein, der für die meisten amerikanischen Beschäftigten und ihre Familien im Kern funktionierte.

Wie es jetzt weitergeht? Auch unter der aktuellen Biden-Regierung darf man gespannt bleiben. Eine USA-weite Angleichung der Regelungen bleibt jedenfalls bis auf Weiteres sehr unwahrscheinlich.

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